W związku z wieloma wątpliwościami dotyczącymi e-skierowań, w dniu 12.01.2021 r. Pani mgr Milena Witczak Z-ca Dyrektora ds. Zarządzania wystąpiła z prośbą o ich wyjaśnienie między innymi do MZ.

Poniżej przedstawiamy Państwu pytania i odpowiedzi udzielone przez MZ oraz link do pisma z MZ i prezentacji poświęconej e-skierowaniom.

 

1. Czy w przypadku pacjenta onkologicznego leczonego w ramach karty DiLO w cyklach chemioterapeutycznych w ramach hospitalizacji jednodniowej na każde przyjęcie w celu podania chemii np. w cyklach tygodniowych należy generować e-skierowanie na każdą hospitalizację jednodniową? Czy może za wystarczające należy uznać wystawienie tylko jednego e-skierowania na wszystkie cykle chemioterapii?

2. Czy w przypadku pacjenta onkologicznego leczonego bez karty DiLO, np. w programach lekowych w ramach hospitalizacji jednodniowej na każde przyjęcie do szpitala w celu podania chemii, np. w cyklach co tydzień należy każdorazowo generować e-skierowanie na hospitalizację jednodniową czy może za wystarczające należy uznać wystawienie tylko jednego e-skierowania na wszystkie cykle terapii?

Ad 1. i 2.

Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2020 r. poz. 1398, z późn. zm.) w art. 59aa wprowadziła możliwość wystawiania skierowania w postaci papierowej albo w postaci elektronicznej. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 15 kwietnia 2019 r. w sprawie skierowań wystawianych w postaci elektronicznej w Systemie Informacji Medycznej (Dz.U. z 2019 r. poz. 711) określiło wykaz świadczeń opieki zdrowotnej, dla których istnieje obowiązek wystawiania skierowań w postaci elektronicznej w Systemie Informacji Medycznej. Przytoczne powyżej przepisy prawa nie zmieniły natomiast ogólnych zasad wystawiania skierowań przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego. W związku z tym postępowanie świadczeniodawcy podczas realizacji świadczeń medycznych ujętych w punkcie 1 i 2 pisma, winno odbywać na zasadach analogicznych do tego, jak realizowane było, gdy wystawiane skierowania miały formę jedynie papierową. W przypadku, gdy badania diagnostyczne (procedury) wykonywane są pacjentowi przez świadczeniodawcę jako element porady specjalistycznej, diagnostyki w ramach DILO, hospitalizacji (np. w ramach ambulatoryjnych świadczeń specjalistycznych, leczenia szpitalnego), tj. w sytuacji gdy pacjent nie wybiera samodzielnie realizatora tych badań lub procedur, wówczas ich realizacja następuje w oparciu o zlecenia wewnętrzne, które są realizowane na dotychczasowych zasadach (nie wystawia się na nie e-skierowań z wykorzystaniem P1). Reasumując, kolejne cykle chemioterapii w poradni powinny się odbywać w ramach wewnętrznych skierowań (zleceń).

3. Czy w przypadku diagnostyki pacjenta bez karty DiLO i koniecznością wykonania w ramach tej diagnostyki badań, np. TK, MR, PET (rozliczanych w ramach umowy ASKD) w tym samym podmiocie leczniczym, konieczne jest wystawienie e-skierowania czy za wystarczające należy uznać zlecenie wewnętrzne?

Ad 3.

W przypadku realizacji diagnostyki pacjenta bez karty DILO, w sytuacji konieczności wykonania u pacjenta badań TK, RM, PET, konieczne jest wystawienie e-skierowania. Pacjent ma prawo wyboru realizatora badania, wydając mu zlecenie wewnętrzne, ogranicza się jego wybór zagwarantowany w ustawie.

4. Czy w przypadku diagnostyki pacjenta z kartą DiLO i koniecznością wykonania w ramach tej diagnostyki badań, np. TK, MR, PET w tym samym podmiocie leczniczym konieczne jest wystawienie e-skierowania czy za wystarczające należy uznać zlecenie wewnętrzne?

7. Czy w przypadku skierowania pacjenta w ramach diagnostyki onkologicznej na wykonanie badania specjalistycznego do firmy, z którą Instytut za podpisaną umowę (podwykonawcy) konieczne jest wystawienie e-skierowania czy za wystarczające należy uznać samo zlecenie wewnętrze, ponieważ w tym przypadku pacjent ma wskazane miejsce realizacji świadczenia, tj. nie dokonuje wyboru świadczeniodawcy samodzielnie?

Ad 4. i 7.

W przypadku, gdy badania diagnostyczne (procedury) wykonywane są pacjentowi przez świadczeniodawcę jako element porady specjalistycznej, diagnostyki w ramach DILO, hospitalizacji (np. w ramach ambulatoryjnych świadczeń specjalistycznych, leczenia szpitalnego), tj. w sytuacji gdy pacjent nie wybiera samodzielnie realizatora tych badań diagnostycznych/procedur, wówczas takie badania/procedury (w tym również ww. badania medycyny nuklearnej, TK, RM, endoskopowe przewodu pokarmowego, czy badania echokardiograficzne płodu) realizowane są w oparciu o zlecenia wewnętrzne na dotychczasowych zasadach (nie wystawia się na nie e-skierowań z wykorzystaniem P1).

5. Czy w przypadku przyjęcia w trybie nagłym po udzieleniu niezbędnych świadczeń konieczne jest wystawienie e-skierowania na hospitalizację?

Ad 5.

Przejście ze skierowań papierowych na elektroniczne nie zmieniło ogólnego sposobu kierowania pacjentów na badania/procedury/leczenie. Zgodnie z art. 60 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych: w stanach nagłych świadczenia zdrowotne są udzielane bez wymaganego skierowania.

6. Czy w przypadku prowadzenia przez podmiot dokumentacji w formie papierowej konieczne jest dołączenie do dokumentacji medycznej wydruku e-skierowania na wszystkie świadczenia, na które pacjent posługuje się e-skierowaniem?

Ad 6.

Zgodnie z § 1 ust. 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. poz. 666, z późn. zm.), zwanego dalej „rozporządzeniem o dokumentacji”, dokument prowadzony w jednej z postaci (tj. postaci papierowej lub elektronicznej) nie może być jednocześnie prowadzony w drugiej z nich. Intencją projektowanych przepisów było uniknięcie sytuacji, w której ten sam dokument jest tworzony jednocześnie w dwóch postaciach, czyli ma dwa oryginały – jeden w postaci elektronicznej, a drugi w postaci papierowej. Dodatkowo warto podkreślić, iż zgodnie § 16 ust. 1 pkt 3 w zw. z § 15 ust. 1 pkt 14 rozporządzenia o dokumentacji, w przypadku przyjęcia pacjenta do szpitala na podstawie skierowania w postaci elektronicznej, historia choroby w zakresie przyjęcia pacjenta do szpitala zawiera jedynie numer identyfikujący skierowanie, o którym mowa w art. 59aa ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Obowiązek dołączenia do historii choroby skierowania w postaci papierowej ma miejsce jedynie wówczas, gdy przyjęcie pacjenta do szpitala nastąpiło na podstawie skierowania w postaci papierowej.

8. Czy na wizytę do psychologa mając zakontraktowaną z NFZ Poradnię Zdrowia Psychicznego (z VIII częścią kodu resortowego 1700) za wystarczające należy uznać przyjęcie do realizacji od pacjenta e-skierowania do Poradni Psychologicznej (z VIII częścią kodu resortowego 1790)?

Ad 8.

Obowiązek wystawiania e-skierowań nie dotyczy świadczeń w rodzaju opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień. Zgodnie z przepisami ustawy o zmianie niektórych ustaw w celu zapewnienia funkcjonowania ochrony zdrowia w związku z epidemią COVID-19 oraz po jej ustaniu, art. 30 W okresie ogłoszenia stanu zagrożenia epidemicznego lub stanu epidemii skierowanie, o którym mowa w art. 57 ust. 1 ustawy zmienianej w art. 4, nie jest wymagane do świadczeń psychologicznych dla dorosłych. Przedstawienie skierowania nie jest wymagane także w przypadku, gdy termin udzielenia świadczenia zostanie wyznaczony po terminie odwołania stanu zagrożenia epidemicznego lub stanu epidemii.

Pomimo wyjątku wskazanego powyżej, zgodnie z art. 57 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, co do zasady skierowanie jest wymagane do świadczeń udzielanych przez psychologa. Za skuteczne należy uznać skierowanie wystawione przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego.

Zgodnie z § 9 ust. 2 ww. rozporządzenia o dokumentacji, skierowanie zawiera:

1) oznaczenie podmiotu wystawiającego skierowanie, zgodnie z § 10 pkt 1;

2) oznaczenie pacjenta, zgodnie z § 10 pkt 2;

3) oznaczenie rodzaju badania, konsultacji lub leczenia, na które kieruje się pacjenta;

4) rozpoznanie ustalone przez osobę kierującą;

5) inne informacje lub dane, w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia badania, konsultacji lub leczenia;

6) datę wystawienia skierowania;

7) oznaczenie osoby kierującej, zgodnie z § 10 pkt 3;

8) numer identyfikujący skierowanie, o którym mowa w art. 59aa ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, jeżeli dotyczy.

3. W przypadku gdy osobą wystawiającą skierowanie jest lekarz ubezpieczenia zdrowotnego, pielęgniarka ubezpieczenia zdrowotnego albo położna ubezpieczenia zdrowotnego, skierowanie zawiera dodatkowo numer umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawartej z Narodowym Funduszem Zdrowia, chyba że skierowanie jest wystawiane w postaci elektronicznej i możliwe jest dokonanie weryfikacji uprawnień lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, pielęgniarki ubezpieczenia zdrowotnego albo położnej ubezpieczenia zdrowotnego w systemie, o którym mowa w art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia (…).

Ponadto osoba wystawiająca skierowanie przekazuje wraz ze skierowaniem informacje zawarte w dokumentacji indywidualnej wewnętrznej pacjenta niezbędne do przeprowadzenia badania, konsultacji lub leczenia.

Reasumując, skierowanie winno zawierać dookreślenie poprzez wskazanie konkretnego leczenia, badania czy konsultacji, na jakie pacjent jest kierowany lub poprzez wskazanie przez kogo powyższe działania powinny być zrealizowane. Niemniej, aby uniknąć odesłania pacjenta, w opisanej sytuacji, należałoby ustalić (kierując się pozostałymi informacjami widniejącymi na skierowaniu lub z dokumentacji indywidualnej lub poprzez kontakt telefoniczny z lekarzem wystawiającym), czy pacjent otrzymał skierowanie na świadczenia psychologiczne, które może zostać zrealizowane zarówno w Poradni Zdrowia Psychicznego, jak i w Poradni Psychologicznej.

9. Czy mając zakontraktowany oddział 4240 - Oddział onkologii za wystarczające należy uznać przyjęcie do realizacji e-skierowania do oddziału 4242 - Oddział onkologii klinicznej/ chemioterapii?

Ad 9.

Z informacji przekazanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia wynika, że taki rodzaj zakontraktowania należy uznać za wystarczający do realizacji e-skierowania do wymienionego oddziału.

10. Czy brak zgodności VIII części kodu resortowego ze skierowania z jednostką zakontraktowaną w NFZ nie będzie miało wpływu na późniejsze rozliczenie świadczenia, czy takie skierowanie nie zostanie negatywnie zweryfikowane przez Płatnika?

Ad 10.

Sposób rozliczania świadczeń i ich weryfikacja nie uległy zmianie po przejściu ze skierowań papierowych na elektroniczne, w związku z powyższym brak zgodności VIII części kodu resortowego ze skierowania z jednostką zakontraktowaną w Narodowym Funduszu Zdrowia nie będzie miał wpływu na późniejsze rozliczenie świadczeń.

11. Czy w przypadku e-skierowania na badanie TK czy MR w przypadku kiedy lekarz pacjentowi zleca wykonanie dwóch lub więcej obszarów podczas podania jednego kontrastu czy jest zobowiązany do wystawienia dwóch lub więcej e-skierowań czy może wystawić tylko jedno e-skierowanie?

Ad 11.

Lekarz wystawiający e-skierowanie na TK/MR na więcej niż jedną okolicę ciała (niezależnie, czy badanie obejmuje kontrast), wystawia jedno e-skierowanie. System P1 umożliwia wystawienie jednego e-skierowania na kilka różnych okolic ciała.

12. Czy e-skierowanie obowiązuje do Poradni rehabilitacyjnej i czy ma być wystawianie na cykle rehabilitacji realizowane w Pracowni fizjoterapii?

Ad 12.

Wykaz świadczeń, na które mają wystawiane e-skierowania określa rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 15 kwietnia 2019 r. w sprawie skierowań wystawianych w postaci elektronicznej w Systemie Informacji Medycznej (Dz.U. z 2019 r. poz. 711) i są to:

1) ambulatoryjne świadczenia specjalistyczne finansowane ze środków publicznych, o których mowa w art. 57 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, z wyłączeniem porady specjalistycznej - logopedia, o której mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 31d tej ustawy,

2) leczenie szpitalne w szpitalu, który zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej,

3) badania medycyny nuklearnej oraz badania tomografii komputerowej finansowane ze środków publicznych oraz ze środków innych niż środki publiczne,

4) badania rezonansu magnetycznego, badania endoskopowe przewodu pokarmowego oraz badania echokardiograficzne płodu finansowane ze środków publicznych.

W związku z powyższym skierowanie do poradni rehabilitacyjnej, w tym także na cykle rehabilitacji powinno zostać wystawione w postaci papierowej. Niemniej jednak należy pamiętać, że świadczeniodawcy zobowiązani są do udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych na podstawie skierowania bez względu na postać skierowania przedłożonego przez pacjenta.

13. Czy przez pkt 4 komunikatu z dn. 8.01.2021 r. zamieszczonego w aktualnościach MZ należy rozumieć, iż brak e-skierowania na świadczenia, na które wymagane jest skierowanie nie spowoduje braku możliwościowi rozliczenia, porady, hospitalizacji czy badania z Płatnikiem?

Ad 13.

Zrealizowanie przez podmiot leczniczy świadczenia zdrowotnego, którego realizacja zgodnie z przepisami rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 15 kwietnia 2019 r. w sprawie skierowań wystawianych w postaci elektronicznej w Systemie Informacji Medycznej (Dz. U. 711, z późn. zm.) powinno nastąpić na podstawie skierowania w postaci elektronicznej. Zrealizowanie świadczenia na podstawie skierowania w postaci papierowej nie spowoduje braku możliwości jego rozliczenia. Wystawienie w opisanej sytuacji skierowania papierowego powinni być traktowane jako wyjątek stanowiący następstwo sytuacji losowej.

Załączniki:

• Odpowiedź Ministarstwa Zdrowia na pytania dotyczących e-skierowania
• Prezentacja E-skierowania